공동육아나눔터 돌봄서비스 이용자 카드

이용

아동

일반

사항

성    명

(한글)

사진

생년월일

성  별

남  /  여

학교/학년

(아동휴대전화)

건강상태

□ 양호   □ 보통   □ 허약   □ 기타(   )

주소

(전    화)

(휴대전화)

보호자

성   명

생년월일

보호자

(귀가인솔자)

*2명 이상 작성

성   명

관  계

전화번호

비고

이용

사항

이용

공간

정보

□ 나눔터명 : 장수군공동육아나눔터  □ 연락처 : 063) 351-8032

□ 주 소 : 전북 장수군 장수읍 신천로 81 장수군여성청소년문화센터 2층 공동육아나눔터

돌봄

시간

□ 돌봄 예정시간(       ~        )         ※ 가능시간 : 오전 10시 ~ 오후 7시

(방학중 오전 9시 ~ 오후 6시)

이용 요금

무료

기타

□ 맞벌이가정 해당 유무 :

□ 기타 :

※ 사진은 즉석에서 교사가 촬영하는 것에 동의합니다.    □

※ 문자서비스(아동귀가, 공지사항 등)수신에 동의합니다.  □

신청인	아동	서명
	보호자	서명

20    년       월       일

담당자 서명

정선아

2022년 장수군공동육아나눔터

【초등돌봄교실】프로그램 신청서

(접수번호 :        )

1. 신청자(보호자)
성명	생년월일	연락처		비고
주 소
2. 자녀정보
성명	생년월일	연락처	비고
돌봄 시간
ex) 15:00~18:30 (특이사항: 피아노학원(월~금), 미술학원(목))
3. 서약
공동육아나눔터 돌봄서비스 초등돌봄교실 이용을 신청합니다. 신청자 본인과 이용자 자녀는 초등돌봄교실 이용 규칙을 준수할 것을 약속합니다.

자녀의 초등돌봄교실 프로그램을 신청합니다.

년     월     일

성명 :          (서명)

장수군가족센터장 귀하

응급처치 및 귀가 동의서

□ 아동 기본 정보

성명	(남, 여)	생년월일
주소

□ 보호자 연락처

구분	성명	관계	연락처(1)	연락처(2)	비고
1순위
2순위
3순위

□ 응급처치 절차

1. 위급상황 발생 시 가장 먼저 보호자에게 연락합니다.

2. 필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며, 보호자께서 정하신 의료기관으로 응급수송할 것입니다.

보호자 지정 의료기관 :

의료보험의 종류/번호 :                     /

□ 귀가 동의

위 아동의 귀가 방법을 아래와 같이 희망합니다. 동행 귀가 시 보호자에게 인도하여 주십시오.

다른 사람에게 인계하거나 보호자 없이 아동이 혼자 귀가할 때에는 반드시 사전에 유선 및 무선으로 연락을 취하겠습니다.

･ 귀가방식 :  □ 자율귀가   □ 동행귀가 (동행인 :               )

･ 귀가방법 :

･ 귀가요청시간 :        시      분

장수군공동육아나눔터에서 위의 절차에 따라 귀가 및 응급처리를 하는 것에 동의합니다.

20    년       월      일

보호자                   (서명)

근 로 확 인 서

근로자 인적사항	성 명		주민등록번호
	주 소
근무 기간	년 월 ~ 현 재
근무 내용
확인 사항	‘일용직, 단기간 근로, 파트타임 잡, 아르바이트 등에 종사(주 15시간 이하의 단기간 근로 및 근로 증빙서류 제출이 곤란한 경우 등)’하거나 ‘부부 중 1인만 농업종사자로 등록하였으나 부부가 공동으로 농업에 종사하는 경우’ 또는 ‘부부 중 1인만 자영업자로 등록하였으나 부부가 공동으로 일하는 경우’에 해당
용 도	맞벌이가구 확인 (맞벌이가구 자녀돌봄 공동육아나눔터 자녀이용 신청)
위와 같이 확인합니다. 20 . . . 상 호 : 사업자 번호 : 사업장소재지 : 대 표 자 : (인)

개인정보 수집·이용·제공 동의서
▣ 장수군공동육아나눔터 맞벌이가정 자녀 초등돌봄교실 프로그램관련 제반업무 및 관리를 위해 아래의 개인정보를 수집 · 이용 · 제공하며 개인정보보호법 제15조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.
신청자 성명		생년월일	. .
▣ 본인은 신청하는 프로그램에 대해 본인의 개인정보 수집 · 이용 · 제공에 동의합니다. 년 월 일 본인: (서명 또는 인) (만14세 미만 아동인 경우) 법정대리인 성명: (서명 또는 인) ※ 법정대리인의 본인과의 관계: ※ 법정대리인 전화번호: 장수군가족센터장 귀하
[수집하는 개인정보의 항목]
▣ 교육관련 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. 필수 항목1 : 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호, 직업 필수 항목2 : 신청서에 기재되는 기타사항
[개인정보 수집·이용 목적]
▣ 프로그램의 관리, 안내 등 제반 업무 교육 안내 문자메시지 발송 및 전화상담
[개인정보 보유 및 이용기간]
▣ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. - 교육신청 정보 - 보존기간 : 3년 - 보존사유 : 프로그램의 운영과 관리
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⸦동의함 ⸦동의하지 않음

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◎ 사용 목적

장수군공동육아나눔터 홍보매체 및 인쇄물(브로셔, 소식지, 홈페이지 게시물, SNS 등), 언론 매체 (신문, 잡지 기사 등) 등 사업 홍보

◎ 사용 형태

공동육아나눔터 서비스  참여 시 촬영된 사진 및 동영상 자료

위의 사항에 따라 초상권 사용에 동의하며, 그 권리를 장수군공동육아나눔터에 위임합니다.

초상권 주체 성명 (대상자와의 관계)	성명
	(서명 또는 인)
	(법정대리인) (서명 또는 인)

※ 사진 및 영상물 활용 대상자에 한해 동의 필요

※ 14세 미만의 아동인 경우, 법정대리인의 서명 필수

년      월     일

장수군가족센터 귀하